50万元的医保药,为何让患者自费?

50万元的医保药,为何让患者自费?

不少人看到报道后,纷纷大骂医院和医生黑心.

其实,大家可能都误会了.

1、纠纷始末

小张的父亲患有慢性肺源性心脏病,在无锡某医院进行了肺移植手术,手术做的很成功.

可惜,半年后张父发生肺部感染,需要使用两种昂贵的特效药--抗生素"锋卫灵"和"人血白蛋白".

锋卫灵

医生让家属去医院的一楼的药房购买,前后累计自费50多万元.

小张一家觉得花费太高,于是开始寻找替代药,结果发现之前购买的自费药,包括"锋卫灵"、"人血白蛋白",都在医保目录内,理论上是可以通过医保报销的.

小张质问院方,院方给出的理由是,医院没有引进这种药,所以只能自费,而且江苏省其它医院也没有引进.

小张不理解,于是向省卫健委举报医院.

后来,医生提议他把"人血白蛋白"改成"鸡蛋白","锋卫灵"改成普通抗生素阿莫西林,以此降低他们家的医疗费用.

人血白蛋白

没想到换药后张父病情开始恶化,不到一个月就去世了.

一气之下,小张将医院告上法庭,要求医院退还之前医保本可以报销的部分医药费.

2、为什么医保目录内的药要自费?

为什么在医保目录内的药品还需要患者自费?为什么医院不引进呢?真的是医院和医生黑心吗?

并不是,无论是医生还是医院,都是有苦衷的.

问题的根源在于,我国的医疗保障水平并没有达到人人都能用上高价药的水平,哪怕这些药纳入医保范围内.

01医保基金额度有限

我国的医保基金来源于个人和集体缴纳、国家补助,采用的是现收现付制,用当年交的钱来看当年的病.

大家医保报销的钱,都是来源于医保基金这个大池子.尽管中国的医保基金总量庞大,但中国的人口同样庞大.

根据国家医疗保障局发布的报告,2020年全国参保人数达13.6亿人,医保总收入为2.4万亿元,平均到每个人身上也不到2千.

像抗癌药之类的高价药纳入医保,实际上是增加了医保开支,但是医保收入并没有随着增加.

医保局每年都会给医院规定医保额度,如果超出额度,医院需要自己承担.

但是抗癌药太贵,如果引进,就会挤占其它普通常见的药品额度,而在同样花费的情况下这类药品可以满足更多人的需求.

02 医院引进药品成本高

医改后,公立医院的药品都是零加成,进价多少就按照多少出售,但是药品的运输储存等费用,医院需要自己承担.

像"锋卫灵"这种药品,存储成本高,又是针对特定细菌严重感染的药品,临床上并不常用,引进不仅占用医院资金,要是用不上过期报废更是损失巨大.

所以医院往往不乐意进这类药品,更多的是让患者去外购,同时为了避免患者买到假药,又在医院内设立自费药房.

于是就出现了医生让小张去医院一楼自费药房购药的情况.

03医生有绩效指标

而医生方面,每个科室的医保额度也是规定好的,用完就没了,如果都给这样50万的患者全部报销,那其它几千几万的患者就没法报了.

不仅如此,医院还给医生制定了相关的KPI--药占比,要求药品费用占医疗总费用的比例不能超过30%,如果超出,会扣医生的工资或者奖金.

如果给患者开这种高价药,医生的药占比也会超标.

而让患者外购,既不会占用医保资金,医生的药占比也不会超标,也算是一举两得.

04 药品使用有限制

药品进了医保,并不代表能报销,需要满足医保规定才能进行报销.

比如白蛋白,一般病人低于30g/L就能使用,但是医保规定,必须是肝硬化或者肝癌导致的低蛋白血症才能报销,像肺移植不属于报销范围.

所以,并不是药品进了医保,我们就能报销了.

3、通过商业保险进行补充

张父病逝后,小张一直处于深深的愧疚中,后悔自己为了节省费用给父亲换药.

这件事归根结底是钱的问题.

普通人收入有限,难以应对重疾的风险,最简单的办法还是通过购买重疾险、医疗险,把风险转移给保险公司.

(1)重疾险

重疾险是给付型的险种,包含100多种疾病,达到合同中约定的疾病理赔标准后,可以一次性赔付一笔钱,用于医疗开销、弥补由于罹患重疾导致的工作收入损失.

像张父做的肺移植手术,就属于法定重疾--重大器官移植术.

重疾险是买多少保额,将来就赔多少,一般建议重疾险的保额至少覆盖年收入的3-5倍.

比如一个人年收入10万,那么他的重疾保额建议选择30万-50万.

对于一个30岁的男性来说,每年花6000元左右,就能投保50万保额的终身重疾险.

(2)百万医疗险

百万医疗险是报销型的险种,可以报销社保报销剩下的或者无法报销的费用.

百万医疗险不限社保,像医保目录外的进口药、靶向药、特效药,无法走社保报销,却能通过百万医疗险进行报销,最高甚至能报到两三百万.

至于医院外面药房购买的药(外购药),部分百万医疗险也涵盖了相关保障责任,比如好医保、尊享e生、超越保,都能报销恶性肿瘤院外药品费.

而且百万医疗险杠杆很高,保费低保额高,二三十岁的年轻人,一年的保费也就两三百,是家庭人手必备的险种.

其实这件事,双方都没有错.

只是我国的医疗保障水平没有大家想象的那么高,抗癌药纳入医保是一次进步,但不是每个患者都能覆盖到.

随着人口老龄化的推进,未来缴纳医保基金的人将变少,而需要赡养的老人越来越多,医保系统能否承载维持下去还是个未知数.

有专家预测,2026年全国医保基金将出现收不抵支.

摘自《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》

国家这几年大力发展商业保险,希望通过保险机构来承担部分医疗、养老的负担,也是未雨绸缪,

作为个体,大家也不能单纯地依靠社保,还是要在能力范围内给自己做好健康保障,补充重疾险、医疗险.